원어 - 영어
Every Thursday morning on the heart transplant service, our medical team would get a front-row seat to witness an epic battle raging under a microscope. Tiny pieces of heart tissue taken from patients with newly transplanted hearts would be broadcast onto a gigantic screen, showing static images of pink heart cells being attacked by varying amounts of blue immune cells. The more blue cells there were, the more voraciously they were chomping away the pink cells, the more evidence that the patient’s inherently xenophobic immune system was rejecting the foreign, transplanted heart.
There was so much beauty to be found in the infinitesimal push and pull between life and death those slides depicted that I would fantasize about having them framed and put up in my house. Yet the more I studied those cells, the more I realized that they might have the answers to one of the most difficult subjects of our time.
Throughout our history, particularly recently, the human race has looked far and wide to answer a complex question — what is a good death? With so many life-sustaining technologies now able to keep us alive almost indefinitely, many believe that a “natural” death is a good one. With technology now invading almost every aspect of our lives, the desire for a natural death experience mirrors trends noted in how we wish to experience birth, travel and food these days.
When we picture a natural death, we conjure a man or woman lying in bed at home surrounded by loved ones. Taking one’s last breath in one’s own bed, a sight ubiquitous in literature, was the modus operandi for death in ancient times. In the book “Western Attitudes toward Death,” Philippe Ariès wrote that the deathbed scene was “organized by the dying person himself, who presided over it and knew its protocol” and that it was a public ceremony at which “it was essential that parents, friends and neighbors be present.” While such resplendent representations of death continue to be pervasive in both modern literature and pop culture, they are mostly fiction at best.
This vision of a natural death, however, is limited since it represents how we used to die before the development of modern resuscitative technologies and is merely a reflection of the social and scientific context of the time that death took place in. The desire for “natural” in almost every aspect of modern life represents a revolt against technology — when people say they want a natural death, they are alluding to the end’s being as technology-free as possible. Physicians too use this vocabulary, and frequently when they want to intimate to a family that more medical treatment may be futile, they encourage families to “let nature take its course.”
Yet, defining death by how medically involved it is might be shortsighted. The reason there are no life-sustaining devices in our romantic musings of death is that there just weren’t any available. Furthermore, our narratives of medical technology are derived largely from the outcomes they achieve. When death is unexpectedly averted through the use of drugs, devices or procedures, technology is considered miraculous; when death occurs regardless, its application is considered undignified. Therefore, defining a natural death is important because it forms the basis of what most people will thus consider a good death.
Perhaps we need to observe something even more elemental to understand what death is like when it is stripped bare of social context. Perhaps the answer to what can be considered a truly natural death can be found in the very cells that form the building blocks of all living things, humans included.
Though we have known for more than a century how cells are created, it is only recently that we have discovered how they die. Cells die via three main mechanisms. The ugliest and least elegant form of cell death is necrosis, in which because of either a lack of food or some other toxic injury, cells burst open, releasing their contents into the serums. Necrosis, which occurs in a transplanted heart undergoing rejection, causes a very powerful activation of the body’s immune system. Necrosis, then, is the cellular version of a “bad death.”
The second form of cell death is autophagy, in which the cell turns on itself, changing its defective or redundant components into nutrients, which can be used by other cells. This form of cell death occurs when food supply is limited but not entirely cut off, such as in heart failure.
The most sophisticated form of cell death, however, is unlike the other two types. Apoptosis, a Greek word used to describe falling leaves, is a programmed form of cell death. When a cell becomes old or disrepair sets in, it is nudged, usually by signaling molecules, to undergo a form of controlled self-demolition. Unlike in necrosis, the cell doesn’t burst, doesn’t tax the immune system, but quietly dissolves. Apoptosis is the reason our bone marrow doesn’t weigh two tons or our intestines don’t grow indefinitely.
As important as apoptosis is to death, it is essential for life. While as humans, we often consciously or unconsciously hope to achieve immortality, immortality has a very real existence in the cellular world — it’s called cancer. In fact, most cancers occur because of defects in apoptosis, and most novel cancer therapies are designed to allow cell death to occur as it normally would.
In many ways, therefore, life and death at a cellular level are much more socially conscious than how we interface with these phenomena at a human level. For cells, what is good for the organism is best for the cell. Even though cells are designed entirely to survive, an appropriate death is central to the survival of the organism, which itself has to die in a similar fashion for the sake of the society and ecosystem it inhabits.
We humans spend much of our lives denying death. Death, however, is not the enemy. If there is an enemy, it is the fear that death arouses. The fear of death often induces us to make choices that defy the biological constraints of our existence. Such choices often lead us to a fate that more closely resembles necrosis, involving the futile activation of innumerable resources eventually resulting in a cataclysmic outcome, rather than apoptosis. Furthermore, even as we hope to defy our mortality, our cells show the devastation that can occur for the organism if even one cell among billions achieves immortality.
When I asked Robert Horvitz, the Nobel Prize-winning biologist at the Massachusetts Institute of Technology who was part of the group that discovered apoptosis, what lessons we could learn from cell death, his answer demonstrated exactly why we have failed to understand death in the context of our lives: “Only once before has someone approached me to discuss the existential questions that might relate what is known about cell death to human existence.”
The question for us, then, is: What is the human equivalent of apoptosis in the context of our society? One way to approach that question is to look at what the human equivalent of necrosis is. To me, if a human being is in the hospital with intensive, life-sustaining therapies such as artificial respiration, nutrition or dialysis sustaining them with little hope of recovering reasonable brain function, such a state could be considered necrosis. Almost any other alternative, whether one dies in the hospital having rescinded resuscitation or intubation (DNR/DNI), at home with hospice services or with the aid of a physician’s prescription, has much more in common with apoptosis.
We have striven endlessly to answer some of our most crucial questions, yet somehow we haven’t tried to find them in the basic machinery of our biology. Apoptosis represents a pure vision of death as it occurs in nature, and that vision is something we might aspire to in our own deaths: A cell never dies in isolation, but in clear view of its peers; it rarely dies of its own volition; a greater force that is in touch with the larger organism understands when a cell is more likely to harm itself and those around it by carrying on. Apoptosis represents the ultimate paradox — for the organism to survive, the cells must die, and they must die well. “There are many disorders in which there is too little apoptotic death,” Dr. Horvitz said, “and in those cases it is activating apoptosis that could increase longevity.”
And finally, a cell also understands better than we humans do the consequences of outlasting one’s welcome. For though humanity aspires to achieve immortality, our cells teach us that a life without death is the most unnatural fate of all. | 번역어 - 한국어
매주 목요일 아침 심장이식수술 때, 우리 의료진은 앞 열 좌석에 앉아 현미경 아래서 맹렬히 벌어지는 서사시 같은 전쟁을 목격한다. 새로 심장이식을 받은 환자에게서 채취한 작은 심장조직을 대형 스크린에 정지영상으로 보여주는데, 수시로 그 양(量)이 변하는 푸른 면역세포의 공격을 받는 핑크색 심장세포의 모습이다.
푸른 세포는 수가 많을수록 더 게걸스럽게 붉은 세포를 먹어 치운다. 따라서 환자에게 이미 있는 배타적인 면역체계가 이식된 낯선 심장을 거부하고 있다는 것이 더욱 확실해 진다.
이 슬라이드가 묘사하고 있는 삶과 죽음 사이의 극미(極微)한 밀고 당김이 너무 아름다워 이를 액자로 만들어 집에 갖다 둘까도 생각을 해봤다.
그런데, 이들 세포들을 연구하면 할수록, 이 시대의 가장 어려운 과제 중 하나가 풀릴 수 있으리라는 확신이 들었다.
우리 역사를 통해, 특히 최근에 들어, 인류가 그 답을 찾아 넓고 깊게 탐구해 온, 한 복합적인 문제가 있다. 즉 잘 죽는 것이란 무엇인가? 오늘날 거의 무기한으로 생존 가능케 하는 생명유지기술이 많이 있는데도 많은 사람들이 “자연스런” 죽음이 좋은 것이라고 믿는다.
우리 생활의 거의 전반에 침투한 기술이 있는데, 굳이 자연사를 체험하려는 욕구는 요즘 출생, 여행 및 음식 체험을 하려는 데서 그 추세가 반영되고 있다.
자연사 장면을 그릴 때, 우리는 사랑하는 사람들에 둘러싸여 자기 집 침대에 누워 있는 남자나 여자를 떠올린다. 문학작품 어디에나 있는, 자신의 침대에서 마지막 숨을 거두는 장면은 옛날 죽음의 전형적인 모습이다. “죽음에 대한 서구적 사고방식”이란 책에서 저자는 이렇게 썼다. 임종 장면은 사자(死者)가 직접 “준비하고 주도하고, 그 절차를 꿰뚫고 있었으며, 반드시 부모, 친구들과 이웃이 참석해야 하는 것”이 공식적이었다. 그러한 현란한 장례 묘사는 현대문학이나 대중문화 속에 줄곧 만연하고 있지만, 기껏해야 대개가 픽션이다.
하지만 자연사의 이런 모습은 제한적이다. 이유는 현대적인 소생술(蘇生術)이 개발되기 이전의 죽음의 형태가 그랬고, 당시의 죽음에 대한 사회적 과학적 맥락이 그렇게 반영되었기 때문이다.
현대생활의 거의 전반에 걸쳐
“자연스러움”에 대한 욕구는 기술에 대한 반감(反感)을 나타내는데, 사람들이 자연사를 바란다고 할 때 그것은 가능한 한 최후가 탈-기술(脫 技術)이기를 암시하고 있다.
의사들도 이 단어를 사용한다. 가족들에게 더 이상의 치료가 허사라는 것을 알리려 할 때 가족에게 “자연에 맡기시지요.” 라는 말로 권고한다.
그러나 죽음을 의료와 연관된 부분만으로 정의(定義)하는 것은 단견이다.
죽음에 대한 낭만적 사색에서 생명유지 기구가 없는 것은, 그것이 전에는 없었기 때문이다. 의료 기술에 대한 우리들의 화제는 주로 기술이 이뤄낸 업적에서 나온 것이다. 약물이나 기구 또는 시술로써 뜻밖에 죽음을 모면하면 기적적인 기술이라고 여긴다. 죽음이 그것과는 관계없이 일어나면 그 조치는 품격이 별로라고 여긴다.
그래서 자연사 정의(定義)는 중요한데 이유는 그것이 대다수의 사람들이 좋은 죽음(好喪)이라고 생각하는 바탕이 되기 때문이다.
사회적 맥락에서 적나나(赤裸裸)하게 드러난 죽음의 모습을 알기 위해서는, 훨씬 더 근본적인 것을 관찰할 필요가 있을 것 같다.
진짜 자연사라 할 수 있는 것이 무엇인지의 답은, 아마도 인간을 포함해서 모든 생물의 구성요소를 이루는 세포에서 발견할 수 있을 것이다.
세포가 어떻게 생성되는지는 백 년이 넘게 알아 왔지만 그것이 어떻게 죽는가는 최근에야 발견했다. 세포가 죽는 세기지 주요 방법이 있다.
가장 추하고 볼품없는 죽음이 괴사(壞死)로, 이는 영양부족이나 독소에 의한 상처로 세포가 터져 내용물을 혈청에 쏟아 버리는 것이다. 거부반응이 진행되는 이식 심장에서 일어나는 괴사는 인체의 면역체계를 아주 강렬하게 작동시킨다. 따라서 괴사는 “나쁜 죽음”의 세포-판(版)이다.
두 번째 형태는 자식(自食)작용으로, 세포가 자체의 과,부족한 요소를 다른 세포가 쓸 수 있는 영양소로 바꿔 버린다.
이런 형태의 죽음은, 심장쇠약의 경우처럼, 영양공급이 완전 중단 된 것이 아니고 제한적일 때 일어난다.
가장 복잡한 형태의 죽음은 앞의 두 행태와 다르다. 낙엽을 묘사할 때 쓰는 희랍어인 세포자멸사(細胞自滅死)는 일종의 계획된 죽음의 형태다. 세포가 늙거나 파손 상태가 되면, 보통 신호전달분자로, 절제된 자멸을 실행하도록 집적임을 받는다.
괴사와는 달리 세포가 터지지도 않고 면역체계를 동원하지도 않고 조용히 녹아버린다.
아포프토시스는 우리 뼈의 골수(骨髓)가 무게가 2톤이나 되지 않고 내장이 한없이 커지지 않는 이유가 된다.
세포자멸사가 죽음에 대하여 중요한 만큼 삶에도 필수적이다. 사람인 우리는 종종 의식, 무의식 간에 불멸(不滅)을 이루고 싶어하는데, 불멸은 세포계에는 실재한다. 암(癌)이란 것이다. 사실, 대부분의 암은 아포프토시스의 결함으로 일어난다. 그리고 가장 새로운 암요법은 세포의 죽음이 정상적으로 일어나도록 고안되어 있다.
세포 차원의 생(生)과 사(死)는 우리가 인간 차원에서 이 현상을 대하는 것 보다 훨씬 사회자각적(社會自覺的)이다.
세포는 조직체(또는 유기체)에 좋은 것은 세포에게 최선(最善)인 것이다.
세포가 온전히 생존하도록 설계되었더라도 적당한 죽음은 조직체의 생존에 핵심이 된다. 즉 그가 살고 있는 조직사회와 생태계를 위해 합당한 방식으로 스스로 죽어야 한다.
우리 인간은 삶의 대부분을 죽음을 거부하면서 보낸다. 그러나 죽음이 적이 아니다. 적이 있다면 그것은 죽음이 일으키는 공포다. 죽음의 공포는 우리 생존의 생물학적 제약(制約)을 거부하는 선택을 하도록 유도한다. 그러한 선택은 괴사(壞死)에 너무 닮은 죽음으로 종종 이끈다. 아포프토시스 대신, 결국 대재앙적 결과를 초래할, 셀 수 없는 자원의 헛된 소모도 일어난다.
우리가 죽을 운명을 거부하고 싶어도, 우리의 세포는 수십억 중 한 세포가 불멸을 달성하더라도 유기체(조직체)에 일어날 수 있는 황폐를 보여준다.
MIT의 노벨상을 수상한 생물학자이며 아포프토시스를 발견한 그룹의 일원인 로버트호르비츠에게 세포의 죽음에서 배울 수 있는 과제가 무엇인지 물었다. 그의 답은 정확히 밝혀 주었다. 왜 우리가 우리 삶의 측면에서 죽음을 이해하는 데 실패했는지. “딱 한번, 전에 어떤 사람이 내게 와서 실존적 문제를 토의했다. 즉 세포의 죽음에 관하여 알려진 것을 인간의 실존에 연관시킬 수 있느냐다.
당시 우리의 의문은 이것이다. 인간사회에 있어서 인간의 아포프토시스는 무엇인가? 이 물음에 접근하는 한 방법은 사람에 해당되는 괴사를 들여다 보는 것이다. 내 견해는 이렇다. 사람이 병원에 입원해, 뇌기능의 정상회복 가망성이 거의 없는 상황에서 인공호흡, 영양공급 혹은 투석 등 생명유지 요법을 집중적으로 받고 있다면 그러한 상황은 괴사로 볼 수 있다.
그 외 다른 조치, 즉 소생술이나 삽관 치료(揷管治療)(DNR/DNI)를 거부하고 병원에서 죽거나, 집에서 호스피스의 도움이나, 의사 처방 도움을 받다가 죽는 것이 훨씬 아포프토시스와 유사하다.
끊임없이 우리는 우리의 가장 심각한 문제의 답을 구해 애써 왔지만, 웬일인지 우리의 생물학적 기본 장치에서 답을 찾으려 하지 않았다. 아포프토시스는 자연에서 일어날 때의 죽음의 진면목을 드러낸다. 이 모습은 우리자신의 죽음에서 갈망할 모습일 것이다. 세포는 홀로 죽지 않는다. 그 동료들이 지켜보는 가운데 죽는다. 세포는 자기의 결단으로 죽는 일이 드물다. 더 큰 조직에 접해 있는 더 큰 힘이, 한 세포가 그냥 두면 자신 뿐만 아니라 주위의 세포들을 해칠 것 같은 때를 안다. 아포프토시스는 모순의 극치를 보여준다. 조직의 생존을 위하여 세포들은 죽어야 한다. 그리고 잘 죽어야 한다. 호르비쯔 박사는 말한다. “세포자멸사 식 죽음이 아주 적은 데에서 무질서가 많으며, 그런 경우에 장수(長壽)를 증가시킬 수 있는 것은 아포프시스의 활성화였다.”
끝으로 세포도, 한 개체가 바라는 것을 오래 끌 때 일어날 결과를 우리 인간보다 더 잘 안다. 이유는 사람은 불멸을 성취시키고 싶어 하지만, 우리 세포는 죽음이 없는 삶은 가장 부자연스런 섭리라는 것을 우리에게 가르쳐 주기 때문이다.
|
전문 지식